Prof. Iwona Hus: Mastocytoza to choroba o wielu twarzach, rzadka a nawet ultrarzadka

NewdMed, Wprost: Mastocytoza – co to za choroba? Spotkałam się kiedyś z określeniem, że ma ona coś wspólnego z… żyrafą. Chodziło o charakterystyczne plamy na skórze, przypominające umaszczenie tego zwierzęcia. To jednak brzmi mało poważnie, a choroba jest bardzo poważna, prawda?

Prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie: Mastocytoza rzeczywiście może być chorobą poważną. Zacznijmy od definicji. Mastocytoza to klonalny rozrost nieprawidłowych mastocytów, czyli komórek tucznych, które są rodzajem krwinek białych biorących udział w odpowiedzi odpornościowej i alergicznej.

Mastocytoza należy do chorób rzadkich, a niektóre z jej rodzajów nawet do ultrarzadkich. Po drugie, faktycznie zmiany pojawiające się na skórze mogą przypominać te „obrazki”, jakie widzimy na skórze żyrafy. Najczęściej są to żółto- lub czerwonobrązowe plamy, swędzące grudki, pokrzywka. Tu jednak od razu należy zaznaczyć, że mastocytoza to w zasadzie nie jest jedna choroba – są dwa podstawowe jej rodzaje. Najczęściej jest to właśnie postać skórna, ze wspomnianymi zmianami (tzw. wysypka pokrzywkowa), dotycząca ok. 90 proc. chorych, która najczęściej występuje u dzieci, chociaż może dotyczyć również osób dorosłych. Nieprawidłowe mastocyty gromadzą się wówczas w skórze. Druga postać to mastocytoza układowa, w której mastocyty gromadzą się w narządach wewnętrznych (szpiku, wątrobie, śledzionie).

Mastocytoza układowa jest chorobą dorosłych. I tu możemy wyróżnić dwa rodzaje – mastocytozę układową niezaawansowaną (występującą częściej) i zaawansowaną, najpoważniejszą pod względem rokowania. I to ona należy do chorób ultrarzadkich – występuje u ok. 5 osób na milion rocznie. Mastocytozę zaawansowaną dzielimy dalej na agresywną mastocytozę, mastocytozę związaną z nowotworem hematologicznym i białaczkę mastocytową. Białaczka mastocytowa ma najgorsze rokowanie, występuje bardzo rzadko, u ok. 1 proc. chorych na zaawansowaną mastocytozę. Wyniki leczenia są bardzo złe.

Wróćmy na chwilę do początku mojego pytania: co to za choroba – mastocytoza, skąd się bierze?

Przypomnijmy, czym są mastocyty. To inaczej komórki tuczne, rodzaj białych krwinek należących do grupy komórek odpornościowych. Są potrzebne dla zapewnienia organizmowi ochrony przed szkodliwymi czynnikami – zakażeniami, głównie pasożytniczymi i bakteryjnymi, oraz alergenami. Występują we wszystkich częściach naszego organizmu – w skórze, we krwi, narządach wewnętrznych, kościach. Kiedy dochodzi do rozrostu nieprawidłowych plazmocytów, mówimy o mastocytozie. Mnożąc się w narządach wewnętrznych – w wątrobie, śledzionie, szpiku kostnym, przewodzie pokarmowym, węzłach chłonnych – uniemożliwiają im prawidłowe funkcjonowanie. W takim przypadku mówimy o mastocytozie układowej.

Kiedy dochodzi do tej najgroźniejszej postaci, zaawansowanej mastocytozy układowej?

Kiedy dochodzi do niekontrolowanego namnażania się komórek tucznych w jednym lub w większej liczbie narządów wewnętrznych. Sytuacja staje się jeszcze groźniejsza, kiedy jednocześnie pojawia się jakiś inny nowotwór układu krwiotwórczego, np. białaczka.

Mastocytoza może towarzyszyć jeszcze innym chorobom rozrostowym układu krwiotwórczego, jak np. szpiczakowi plazmocytowemu czy nowotworom mielodysplastycznym. Skraca okres przeżycia chorego.

Tak wiele postaci tej choroby i zmian w różnych narządach może świadczyć o tym, że objawia się ona w różny sposób. W przypadku mastocytozy skórnej jakie to mogą być jeszcze inne objawy, poza zmianami skórnymi?

Zmiany skórne także mogą się różnie manifestować. U jednych chorych będzie to pokrzywka, u innych plamy barwnikowe, u jeszcze innych swędzące grudki bądź intensywny świąd. Natomiast w przypadku proliferacji mastocytów w innych narządach, chorobie mogą towarzyszyć zmiany wynikające z lokalizacji namnożonych komórek tucznych. To może być powiększenie wątroby, śledziony, biegunki, bóle brzucha, duszności, bóle kostne, złamania w wyniku osteoporozy, gorączka, zmęczenie. Objawy skórne, jak już mówiłam, występują raczej u dzieci, natomiast dorośli cierpią na dolegliwości ze strony innych narządów.

Tak różne objawy stanowią zapewne nie lada wyzwanie dla lekarza, ale, właśnie: jakiego? Bo jeśli jest to odmiana skórna, to sprawa wydaje się prosta – pacjent trafia do dermatologa. Czy będzie on potrafił prawidłowo rozpoznać chorobę? A jeśli jest to zaawansowana postać układowa, z objawami mogącymi sugerować wiele innych chorób, na dodatek, gdy mastocytozie towarzyszą inne choroby rozrostowe, to jaki to powinien być lekarz?

Ten niespecyficzny obraz kliniczny istotnie utrudnia postawienie właściwej diagnozy i stanowi ogromne wyzwanie diagnostyczne. Często w celu prawidłowego rozpoznania potrzebna jest współpraca lekarzy różnych specjalności – hematologów, alergologów, gastrologów, dermatologów. Niestety bywa też tak, że zanim pacjent trafi do tego, który postawi tę prawidłową diagnozę, biega od specjalisty do specjalisty, nierzadko przez kilka lat.

Rozpoznanie tej choroby stanowi niewątpliwie długi i żmudny proces diagnostyczny?

Poza badaniami podstawowymi, takimi jak morfologia krwi i badania biochemiczne, badania obrazowe, jak USG jamy brzusznej czy rentgen klatki piersiowej (w celu oceny stanu narządów wewnętrznych), w ramach diagnostyki należy wykonać trepanobiopsję szpiku. Muszą być również wykonane badania genetyczne w kierunku mutacji D816V genu KIT. Właśnie obecność tej mutacji jest potwierdzeniem mastocytozy układowej.

Oczywiście, najprościej jest z mastocytozą skórną, choć i tu badania są niezbędne. Jeśli nie występuje pokrzywka barwnikowa czy zmiany grudkowe, wtedy jest trudniej. Także leczenie postaci skórnej jest łatwiejsze, głównie polega na łagodzeniu objawów, podobnymi środkami jak w przypadku zmian uczuleniowych, a więc przede wszystkim stosujemy w takim przypadku preparaty antyhistaminowe czy niekiedy leki przeciwleukotrienowe lub kortykosteroidy.

W jaki sposób należy leczyć chorych na tę najgroźniejszą postać, czyli zaawansowaną mastocytozę układową? I czy polscy pacjenci mają dostęp do wszystkich leków obecnie zarejestrowanych w Unii Europejskiej w leczeniu tej choroby?

Jeszcze niedawno standardem była chemioterapia. Dziś mamy do dyspozycji nowe leki – inhibitory kinazy tyrozynowej. Należy do nich midostauryna, która posiada zdolność hamowania szlaków sygnałowych KIT, proliferacji komórek i uwalniania histaminy oraz indukowania apoptozy w komórkach tucznych.

Niestety tylko ten lek jest dostępny dla naszych pacjentów. Brakuje natomiast innego, który w badaniach klinicznych wykazał się większą skutecznością, odpowiedzią u ok. 60 proc. pacjentów.

To awaprytynib, silny i selektywny inhibitor kinaz KIT i PDGFRA, należący do tzw. inteligentnych cząsteczek, powodujący istotną redukcję obciążenia komórkami tucznymi. Amerykańskie i europejskie wytyczne zalecają jego stosowanie we wczesnych liniach leczenia. W Polsce nie jest objęty refundacją i może być dostępny jedynie w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL).

Opcją, która może przyczynić się do wyleczenia, jest allogeniczna transplantacja komórek krwiotwórczych, ale niesie ona duże ryzyko i w zasadzie mogą być do niej kwalifikowani pacjenci młodsi, nieobarczeni chorobami współtowarzyszącymi.